患者，王某某，男，44岁；
患者因“意识障碍伴右肢活动障碍两月余”于年3月20日入院。
患者于年1月某日在家中无明显诱因突发右侧肢体活动障碍，进行性加重，后出现意识障碍至昏迷。医院，急查CT示脑干出血，急送至神经外科行抢救治疗，抢救过程中因病情进展性加重，行气管切开，留置气管套管。后患者病情控制，生命体征趋于稳定，意识水平稍改善。
年3月20日，患者经医院拟行早期综合康复治疗。入院时，患者介于嗜睡与浅昏迷之间，体型消瘦，留置气管套管，留置胃管，鼻饲流质饮食，大便开塞露帮助排便，留置尿管，小便呈茶色，伴絮状物。
既往史：有高血压病史13年，服药控制不佳，发病后规律降压治疗（硝苯地平缓释片1片口服2次／日），目前血压控制可。
入院查体：血压／97mmhg，心率88次／分，呼吸24次／分，体温36.8摄氏度。患者平车推入，介于嗜睡和浅昏迷之间，呼唤睁眼，无自主言语，双瞳（－），直接间接对光反射存在，颈软。气管套管，鼻胃管尿管及CVC等管道通畅。双肺可闻及湿啰音及痰鸣音，心率齐，未闻及瓣膜杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝胆脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾无压痛及叩击痛，脊柱生理弯曲存在。专科检查：GCS评分10分（睁眼4分，语言T1分，运动5分）。左侧中枢性面舌瘫；右上肢肌张力低，无明显主动运动，Brunnstrom分期1期；右下肢伸肌张力高，改良Ashworth分级2级，右髋控制可协同伸髋伸膝动作可引出，屈曲不能，分离运动未引出，Brunnstrom分期3期。右侧腱反射亢进，右侧深浅感觉减退，右侧病理征（＋）。ADL评分0分。
入院相关辅检：血常规，大便常规正常，小便常规示红细胞及白细胞略偏高；白蛋白30g/l（偏低）血钠偏低，血糖稍偏高，血脂稍偏高，肝肾功能及心肌酶谱均正常。凝血常规正常。心电图正常。肝胆胰脾，双肾及双下肢血管彩超正常。肺部CT示右下肺肺部感染及少量胸腔积液。头部CT示脑干出血吸收期改变，透明隔囊肿，鞍区放射性金属影（考虑为血管夹）。
入院诊断：
1.脑出血后恢复期脑干
2.高血压病3级（极高危组）
3.低蛋白血症
4.肺部感染
5.泌尿系感染
主要存在问题：
1.营养障碍
2.痰液较多
3.二便不畅
4.管道（气管套管，鼻胃管，尿管，CVC）
5.意识水平障碍
6.吞咽言语障碍
7.右肢功能障碍
8.右肢感觉障碍
9.ADL能力完全依赖
10.社会参与能力缺失
康复治疗原则：
维持生命体征平稳，调整内环境稳定；
稳定原发病（高血压等）；
预防控制并发症（低蛋白血症，肺部感染，泌尿系感染，应激性消化道出血，废用综合征，褥疮等）；
提高意识水平，改善肢体活动功能，提高生活自理能力及社会参与能力。
康复治疗方案：
1.营养支持（静脉，鼻饲），饮食宣教（低盐低脂优质蛋白饮食），补充电解质；
2.降压，护胃，抗感染等药物对症治疗；
3.通导大便，清利小便；
4.加强管道维护，定期更换管道，必要时拔除管道，降低感染风险
5.营养神经，促醒，改善认知药物对症治疗，视病情进展适时尽早介入针灸醒脑开窍，关节松动等相关康复治疗
6.适时尽早介入高压氧，PT,OT，ST等康复治疗，预防关节挛缩畸形及废用综合症等（排除禁忌症，密观治疗后反应，必要时调整治疗方案）
7.必要时介入相关物理治疗予以降张，提升肌力，改善末梢循环，缓解治疗性疼痛等对症处理。
目前情况：
患者目前由昏迷转醒，神清，听理解可，指令动作配合，偶有言语应答，扶站扶行欠稳。管道已拔除（气管套管，鼻胃管，尿管，CVC），经口进食，偶有呛咳，大便开塞露帮助排便，小便正常。
查体：血压／86mmhg，心率75次／分，呼吸19次／分，体温36.8摄氏度。神清，听理解可，指令动作配合，偶有言语应答，双瞳（－），直接间接对光反射存在，颈软。双肺未闻及湿啰音及痰鸣音，心率齐，未闻及瓣膜杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝胆脾肋下未及，肠鸣音正常，双肾无压痛及叩击痛，脊柱生理弯曲存在。专科检查：GCS评分15分。左侧中枢性面舌瘫；右上肢肩前屈2级，屈肘2级，伸肘3级；下肢伸髋3级，伸膝3级，足下垂跟腱挛缩；躯干右侧拉长，左侧缩短。右侧腱反射活跃，右侧深浅感觉减退，右侧病理征（＋）。坐位平衡3级，BBS评分25分。ADL评分40分。
目前诊断：
1.脑出血后遗症期脑干
2.高血压病3级（极高危组）
体会：脑干出血本是神经系统急重症，病死率极高，高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率%。此患者虽病灶位于脑干，出血量较小，故算不幸中万幸；另患者介入系统康复治疗时机较早，增加受损神经恢复的筹码。
影像资料
早期治疗图片
近期治疗图片
最专业的白癜风医院北京白癜风治疗中心