作者：洪小杨封志纯
选自：中华儿科杂志,,56(5)
三、从技术到科学
21世纪信息技术、生物技术和新材料三大技术革命浪潮的不断推进，现代重症医学特别是器官功能替代装备和技术得到持续发展，如智能化呼吸机、一氧化氮吸入、连续血液净化、ECMO等明显提高了危重症患儿的救治成功率，但重度pARDS疗效依旧，受何制约？笔者认为其瓶颈是基础研究没有突破性进展。
Menezes等[18]研究显示pARDS肺内型损伤最初靶细胞是肺泡上皮细胞损伤，而肺外型损伤主要是炎症因子介导的肺毛细血管内皮细胞损伤。脓毒症致ARDS的机制首先是内毒素引起白细胞介素8(IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎性因子释放并活化中性粒细胞，造成肺毛细血管内皮细胞损伤；其次是炎症反应激活的凝血级联反应。
据理论推测，采用细胞和分子生物学、临床组学、生物信息学等技术方法，从不同层次认识炎性瀑布反应中各种因子及其作用的复杂交织关系，发现损伤或修复的关键物质以及它们产生和作用的机制，筛选基因或抗体疗法的作用靶点，研究相应的基因治疗或抗生物活性因子抗体的新药，可能是探索有效防治ARDS的新策略和方法。
抗血小板药物阿司匹林应用于ARDS救治已经初步显示了可能的前景。早在年，脓毒症ARDS尸体病理解剖发现肺部毛细血管大量微血栓形成，血小板在其中扮演重要角色[19]。血小板被炎症因子活化后出现变形、表达P选择素和脱颗粒作用，活化血小板与中性粒细胞和肺毛细血管内皮细胞黏附，局部微血栓形成并进一步释放促炎因子[20,21]。动物模型中发现阿司匹林可以减少ARDS模型动物肺组织血小板和中性粒细胞的募集，下调炎症反应强度[22]。临床研究也发现住院前应用阿司匹林的ARDS人群，出现重度ARDS的比例和死亡率均明显降低[23]。
内毒素清除值得研究。一项随机对照研究发现，利用多黏菌素B包被的血液灌流装置救治腹源性严重脓毒症或脓毒性休克患者，可以明显降低循环中内毒素水平，改善预后[24]。
此外，病因的早期鉴别也很关键。Calfee等[25]和Meyer等[26]根据pARDS肺内和肺外型损伤的靶细胞差别，通过检测血清中特异的生物标志物快速鉴别pARDS病因，结果有助于具体分析精准地治疗。
综上所述，重度pARDS救治的根本出路在于科学研究及其成果的临床转化。我国儿童重症学科目前尚处于技术的生长阶段，相关科学研究工作欠深入。临床技术属应用或学习层次，侧重于解决"做什么""怎么做"的问题，是救治患儿生命的手段；而科学研究属探索或认识层次，侧重于揭示疾病和诊治客观过程的因果性、规律性，是技术发展的理论基础。技术和科学研究两手都要硬，大力加强重度pARDS的科学研究，获取成果转化为临床高新技术，才能形成良性循环，取得重大突破。
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