年11月13日我在门诊拍摄的舌诊照片
这是一张让我记忆深刻的舌诊照片，拍摄于门诊，这张舌头被我称为“紫里透红”，就在我看到这个舌的3天后，患者突发上消化道大出血就“走”了。故事还要从年11月13日说起。年11月13日，我在门诊值班，来了一个病人，60岁的男患者，晚期肝癌，乙肝肝硬化失代偿期，主诉“确诊原发性肝癌2月，腹胀1周”入院，患者消瘦、营养不良，一看就是蛙状腹，满肚子的水，家属说能不能住院放放腹水，缓解一下症状,我说可以，然后就收入院了。因为我特别重视中医舌诊，所以就在门诊拍了这张舌象的照片。这个舌象，舌体偏瘦，舌质暗紫又有点偏红，舌前少苔，舌中后苔厚腻，考虑血瘀有热兼痰湿。曹炳章《辨舌指南.辨舌总论》：“辨舌质，可诀五脏之虚实；辨舌苔，可察六淫之浅深。”从这个舌象可知，病人是极度虚弱的，病邪是很强盛的。
患者入院记录
住院第二天完善检查后，考虑患者有自发性腹膜炎，积极免疫调节、保肝、抗病毒、抗感染治疗的同时，我就给患者做了腹腔穿刺并留置了中心静脉导管，引流腹水治疗，11月14日引流腹水约ml，11月15日引流腹水多毫升，同时给予补充人血白蛋白注射液，并利尿处理，但效果并不是特别理想，患者还是有明显的腹胀感，但又无计可施。然而就在11月16日夜间，17日的子时，患者突发大量呕血，然后就意识模糊了，抢救的结果可想而知，拉不回来的，患者家属要求“落叶归根”，在最后阶段就把患者拉回家了。虽然这是一个终末期肝病及晚期肝癌的患者，但结果依然让我觉得挺失败、失落。
患者“出院”诊断证明
我有时候总会翻出来这张舌诊照片，思考我的不足之处，这个舌质紫里透红，甚至透着绛红色，我当时仅仅只看到了瘀中有热，但并没有想到这是出血的先兆，血瘀而不通，又有血热，血热妄行，必会出血。对于肝硬化门脉高压的患者，我们如果能知道“门静脉压力”，估计就能预判患者食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，但要想知道“门静脉压力”却不是那么简单。而舌象是一个简便而有效的预测肝硬化门脉高压症患者出血的预判方法，然至简至法又寓至深之理！
中医辨证，脉知虚实，舌看寒热，真是有至深之理啊。如果我当初能想到这是出血的先兆，用“三黄泻心汤”会不会有预防出血的效果呢？会不会纠正这个“紫里透红”的舌质呢？是否会延长病人的生存期呢？可惜没有再来一次的机会。但读书万卷，临证万人，积累经验和教训，以后就越来越“明白”了。
在病房值班时，很多病人都是在夜间子时出现生命危象，这个病人也是在子时大出血，为什么呢？子时一阳生，是阴阳顺接的时间，如果机体正气衰，邪气重，就会出现阴阳不相顺接，就是厥阴病，就可能亡。
这也是一例肝硬化失代偿期的病人，并且是慢性肝功能衰竭，10年前因上消化道大出血做过脾切+贲门周围血管离断术，近1年来已经大出血4次了，凝血酶原活动度低于40%，多次在我们科住院抢救，但还是每次都拉了回来。这是我朋友的父亲，如今再看到这样的舌质红的明显的舌象，首先想到的就是“三黄泻心汤”，血热出血的征象，要清热泻火。
多读书，多临证，多思考，就越接近“明医”。
附图：正常舌象“桃花舌”：淡红舌、薄白苔。（下图）
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文字：杨雅阁
图片：杨雅阁
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作者单位：医院消化科
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